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FIANZA DE REPOSICIÓN DE VÍA PÚBLICA

Sujeto Pasivo

Nombre *

Primer Apellido *

Segundo Apellido

Tipo de Documento

Documento *

Provincia *

Municipio *

Código Postal *

Tipo de Vía *

Descripción Vía *

Número

Bloque

Portal

Escalera

Planta

Puerta

Letra

Kilómetro

Hectómetro

Teléfono

Correo Electrónico

Residencia habitual fuera de España

Datos del Representante

(En el caso de que el Sujeto Pasivo posea su residencia habitual fuera España)

Nombre

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Provincia

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Descripción Vía

Número

Bloque

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Hectómetro

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Correo Electrónico

Autoliquidación

Objeto por el que se autoliquida *

Fecha de Devengo o Solicitud *

Comentario *

TOTAL A INGRESAR (€) *

ATENCIÓN: Al introducir el importe de la Base Imponible NO separar por miles.